●関節リウマチの治療


リウマチの治療は治療方法の進歩により、旧来の痛みを抑えるだけの治療から進行を食い止める治療へと変わってきています。寛解に持ち込むために、よりよい日常生活の質を保つために、患者と医師が協力して治療に臨むことが大切です。そのための治療は主に４つの柱から構成されます。

１．基礎療法
２．薬物療法(内科的療法)
３．リハビリテーション療法
４．手術療法(外科的療法)


１．患者自身が行う「基礎療法」

患者本人の病気に向き合う姿勢は治療に大きく影響します。長くつきあう病気なので本人の姿勢、生活態度が治療の根本になるのです。
患者自身が日常的に注意を払い努力すべき暮らしの中の療法が「基礎療法」です。

1)　患者自身が自分の病気を学習し冷静な心構えを持つこと
正しい知識を持つと不必要な不安は解消されるものです。病気についての正しい知識を持ち治療内容や自分の病状を理解しておくことで、様々な事態や情報について賢い判断ができるようになります。
また家族や友人、職場の人など周囲の人に病気のことを理解してもらい協力してもらうことも大切です。

2)　適切な保温と冷却を行うこと
全身あるいは局所の関節が冷えるようなことは避けましょう。冬だけでなく夏も冷房などでの冷やしすぎに注意が必要です。水仕事もお湯を使うなど冷えで痛みを増幅しないよう工夫しましょう。

3)　適度な運動と安静に心がけること
動かさずにいると関節が固まり機能障害を起しますので運動(リハビリ)は大切です。しかし無理や過度の運動にならないよう注意することと、炎症がひどいときなど必要なときには安静を守りましょう。
安静と運動のバランスをとっていくことは個人差もありなかなか難しいことですが医師などと相談して行ってください。

不安やストレスから自ら病気や悪化を招くことがないように、正しく知り、守るべきことを守り、規則正しい生活を明るい前向きな気持ちで送ることが肝要です。バランスのよい食生活も基本です。肥満は関節に負担をかけるので過食にならないよう注意しましょう。

２．治療の中心は「薬物療法」

薬物療法は関節の炎症を抑える、いわば関節リウマチと正面から闘う治療です。最近では免疫異常について少しずつ研究が進み、起きた症状に対処する治療だけでなく炎症や免疫異常を直接抑え込もうとする積極的な薬物療法が行われるようになってきています。

(1)薬の種類

◆抗炎症剤・・・炎症を抑えて痛みを和らげる薬

−非ステロイド系抗炎症剤
痛みや炎症のもとになるプロスタグランジンという物質が体内で作られないようにすることで炎症を抑える。
即効性で鎮痛・解熱作用もあわせ持つ。副作用は胃腸障害(胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍など)がよくみられる。
副作用対策として、空腹時服用しない、胃腸薬の併用などがあり、また座薬、腸溶剤、貼付薬など様々な薬の形がある。副作用として胎児の動脈管への影響もあるので注意。

−ステロイド系抗炎症剤
副腎皮質ホルモンを人工的に合成したもの。非ステロイド系抗炎症剤と同様にプロスタグランジンの生成を抑えるが、より早い段階で生成を抑え、また免疫の働きを抑える作用もある。効果は強力だが一時的なもので根本治療にはならない。一定量をある期間使うと必ず副作用が出てリバウンド(服用をやめると反動で悪化)もあり、安易な使用はしないのが原則。
副作用としてはムーンフェイス、不眠、食欲不振・過剰、だるさ、血圧上昇などの他に、ステロイド白内障・緑内障、ステロイド潰瘍、ステロイド筋症、骨粗しょう症、動脈硬化/血管炎、糖尿病の誘発・悪化、感染症にかかりやすくなるなど中には重大なものもある。
非ステロイド系の薬では炎症が抑えられない場合や血管炎をともなう重い悪性関節リウマチ、冠婚葬祭などにポイント的になど、使用が限定される。最近では病気の広がりを食い止めるために早い段階で抗リウマチ剤と併用するなどの試みも。錠剤、注射剤の他に関節に少量を注入する方法もある。

◆抗リウマチ剤・・・免疫の異常を改善して病気の進行を抑える薬

−免疫調整剤
「免疫の異常」を改善するための薬で、免疫系に作用するものと、滑膜の増殖の抑制に作用するものがある。
一般に抗リウマチ剤は遅効性で飲み始めてから2〜3ケ月以上たたないと効果が出ない。
副作用は腎障害や肝障害、造血障害などがみられるが、薬によっては自己免疫疾患や間質性肺炎なども。出方も個人差があり様子をみて他の免疫調整剤に変えたり免疫抑制剤に切り替えるなどする。

−免疫抑制剤
主に白血球やリンパ球が新しく作られないようにして免疫の働き全般を抑える薬。もともとは臓器移植で拒絶反応を抑えるための薬。自己免疫病の悪化を防ぐのに有効だが、副作用が出やすく使用は難しい。
副作用は肝障害、胃腸障害や、正常な免疫の働きも抑えるため、造血障害や長期ではがんにかかりやすくなる傾向も。胎児の催奇形性があるので妊婦や妊娠の可能性のある女性には使用できない。薬によっては、腎障害、間質性障害なども。生殖細胞の障害の出る薬は子供を望む男女には使用できない。副作用が重いため進行が早い例や重症例に少量を使用する。

◆生物学的製剤・・・炎症や関節破壊を起こす物質の働きを抑制する薬

「生物学的製剤」とは、化学的に合成したのではなく生物から作られる蛋白質を利用して作られた治療薬の総称。

関節リウマチでは炎症や関節破壊を引き起こす免疫に関わる物質(サイトカイン)等の働きを抑える生物学的製剤が開発された。薬剤費は従来のリウマチ薬にくらべて高価。
高い抗炎症作用で痛みや腫れを軽減し関節破壊を抑制する。
副作用は、非常に高い免疫抑制作用を持つため肺炎や結核などの感染症に特に注意が必要。アレルギー(まれにアナフィラキシーも)や血清コレステロール値の上昇等も。


(2)　「逆ピラミッド方式」へ

従来の薬物療法は「ピラミッド方式」という考え方に基づき行われてきました。
効き目は弱くても副作用の少ない薬から投薬を開始し、炎症が抑えられなくなったら強い薬に徐々に切り替えていくという方法で、現在でも多くの病院で行われています。
しかし、最近では「逆ピラミッド方式」あるいは「ステップダウン・ブリッジ方法」と呼ばれる早期からの積極的な投薬治療の考え方が出てきました。
スタート時から非ステロイド系抗炎症剤に抗リウマチ剤を併用したり、重症の場合はステロイド剤も使うなど、最初から強い薬を複数使い効果が現れたら薬の数や量を減らすというものです。
関節リウマチでは初期に進行するものも多く、また診断時に既に進行している場合もあり、初期の段階で積極的な治療を行わないと障害を最小限に食い止められないことからこのような見直しが行われつつあります。

(3)　新しい治療方法

関節の滑膜増殖を引き起こす物質を抑えたり、骨の破壊を抑えるバイオ製剤や、異常な遺伝子をコントロールする遺伝子治療など、新しい治療法の研究が進められています。


３．リハビリテーション

リハビリテーションとは、広くは医師、看護婦、理学療法士、作業療法士、ケースワーカー、国の福祉制度など、患者が自立して生活し社会参加することを支えるすべてのことを指します。

ＡＤＬ（アクティビティーズ・オブ・デイリィ・リビング）
入浴・食事・排泄・移動・衣服の着脱などの日常生活動作能力
ＡＳＬ（アクティビティーズ・オブ・ソーシャル・ライフ）
仕事や家事、交通機関の利用、自動車の運転などの社会生活行為
ＱＯＬ（クオリティ・オブ・ライフ＝生活の質）

関節リウマチの場合は関節の変形や拘縮、筋力低下、筋肉萎縮などの症状が出て、放置すると機能障害が進んで手足が動かなくなってしまうので、関節や筋肉の機能低下を防ぎ生活動作を高めるために、運動療法などの狭い意味でのリハビリテーションが必要となります。

<リハビリテーション>
運動療法
・・・運動により関節や筋肉の機能を維持する
物理療法
・・・水や温熱、光線、超音波などの物理的な刺激により血液循環をよくして痛みを和らげる
作業療法
・・・手芸や工作、ワープロなどの作業を通して楽しみながら手指の機能を回復
装具療法・・・関節の変形の予防、矯正、保護するための装具

(1)　運動療法

関節を動かせる範囲をできるだけ保ち、筋力の低下を防ぐために運動療法は必要です。
等尺運動、リウマチ体操などありますが、理学療法士などの専門家と相談して自分の状態にあった運動を正しい方法で行いましょう。毎日少しずつでも根気よく行うことが大切です。

◆一日数回は腕や足の関節を出来る範囲で動かす
痛みがあったり寝たきりの状態だとしても出来る範囲で動かす。痛くない範囲でやっていると関節可動域(動かせる範囲)が狭まってしまうので少し痛みを感じるところまで自分で動かせない場合は他動運動(人に動かしてもらう)もあるが、なるべく自動運動(自分で動かす)を行う。

◆痛みが強いときもできる「等尺運動」で筋力強化
筋肉だけを緊張させたり緩めたりする等尺運動は関節を動かさずにできるので痛みが強いときでもできる。

◆関節や全身を動かす「リウマチ体操」
様々な関節を動かす体操がある。毎日少しずつでも行うとよい

◆「適度な負荷を与える」運動も必要
骨は適度な負荷を与える運動をしないともろくなるので、軽量ダンベルやヒモなどを使った軽い負荷のかかる運動もよい。

◆お風呂の中やプールで
体が温まるお風呂での体操や、関節に負担をかけず運動できる温水プールで運動する方法などもある。

◆姿勢や歩行、日常動作(ＡＤＬ)
自立した生活を送るために必要な入浴・食事・排泄・移動・衣服の着脱・家事などの日常動作をチェックして自分の状態を把握する。関節を保護したり動作しやすい工夫をして日常動作を行う。

◆首の運動は安易に行わない
症状が頸椎に及び亜脱臼を起している場合は非常に危険なので注意!

参考:　リウマチ情報センター「家庭でできるリウマチ体操」

(2)　物理療法

水や温熱、光線、超音波などの物理的な刺激により血液循環をよくして痛みを和らげるのが物理療法です。

温熱療法・・・パラフィン浴、ホットパック、部分浴など
冷却療法・・・アイスパックなど
温熱療法がよく行われるが、炎症の真っ最中で患部が熱を持ち腫れているときは冷やすことが効果的であり炎症がおさまったら温めて血流をよくすることがよいと言われている。炎症を抑える薬を服用したりするので、温熱療法が有効な場合が多いといえる
電気療法・・・赤外線、超音波、レーザーなど
水治療法・・・入浴、水泳、バイブレーションバスなど
全身浴は症状によっては逆効果になるので医師の指示に従う

(3)　作業療法

主に手や手指の機能回復を目的としたリハビリテーションです。
作業療法士の指導を受けながら様々な作業を行います。
編み物、織物、手芸、藤細工、木工、粘土細工、絵画、書道、展示、ワープロ　など
趣味や生きがいとなったり、仲間との出会いや外へでかけるキッカケになったりと、精神的なリハビリ効果も大きく、楽しみながら積極的に毎日を過ごすことの助けとなってくれます。

(4)　装具療法

装具は関節の負担を軽減し変形の予防や矯正を行うものです。また炎症部分の安静を保つことでの鎮静効果もあり着けることが治療となるので医師の勧めなどがあれば積極的に利用しましょう。
着脱のしやすさ、通気性、伸縮性なども考慮して作られており、最近では軽量化や小型化が進んでいるので、外見的にも衣服などでのカバーがしやすくなってきています。
ただし手指の装具など時々外して関節を動かすことも関節可動域を保つために大切です。
装具はすべて自分に合うように調整してもらいます。

<いろいろな装具>

頸椎のカラー
首の周囲を巻いて不意の衝撃から頸椎を守る　外出時に着用したい
足底板
外反母趾などの足指の変形など前足部を保護する　既成の靴が履けるようコンパクトにできている
ひざの関節用装具
Ｘ脚、Ｏ脚の防止にも役立つ
手指の装具
Ｚ型変形用スプリント（小さな装具のこと）、尺側偏位用スプリントなど変形を防ぐなど
　
<自助具を使う>

自助具は日常動作の不自由さをカバーしてくれる道具ですが、関節を保護し可動域を補助し広げる働きもあります。

リーチャー
手の届かない所に届く孫の手のようなもの。カーテンの開け閉めなど引っ掛けて動かす。
長柄のブラシ、くし
マジックハンド
グリップメイト
歯ブラシなどにつけ握りを太くし握りやすくやすくする
フォームラバー
適当に切ってスプーンなどを差込み、握りを太くして握りやすくする
自助ハシ
スプーンを持つように使える　握りハシでも使える
自助スプーン
握りの部分の形が使いやすい形に変えられる
食器を固定する吸盤
ホタンエイド　　指を痛めずボタンをはめられる
パンストエイド　パンストの着脱を助ける道具
杖、歩行者、車椅子　　　　　　　　　　　　　　　　　　など

４．手術療法

関節リウマチの手術は、失われた関節の機能を外科的手法で再建してＱＯＬ(生活の質)の改善を図ることを主な目的として行われます。具体的には関節の動きをよくしたりグラグラしていたのを安定させたりします。
しかし手術を受ければ一生症状が出なくなるわけではなく、手術後の経過にも個人差があります。
また術後、反対側の関節にも手術が必要になったり、人工関節のすりへりやゆるみ、感染症に注意が必要だったりと、問題点や注意すべきこともあります。
進行が明らかで薬物治療やリハビリ治療の効果がない場合や、日常生活に著しく不自由を強いられている場合など、手術の効果・問題点と自分の状況とを考えあわせて踏み切ることとなると思います。

滑膜切除術
炎症を起している滑膜を取り除いて関節の痛みや破壊を防止する手術。手指、手首、ヒジなどに行われる。
ただし数年で再発することが多く効果は永久ではない。しっかり切り開く手術のほかに、現在では内視鏡を使った方法が一般的になってきた。

人工関節置換術
壊れた関節を切り取って人口関節と置き換える手術。股、ヒザ、足首、肩、ヒジ、指などに行われるが歩くことを望む患者が多いことから下肢に多く行われる。術後の機能回復のリハビリは重要。
材質や技術の進歩が目覚しいが、細菌感染の危険性、人工関節の耐用年数が明確でないなどの問題点もある。

関節固定術
壊れた関節を一つの骨のように固定して安定させ痛みをとる手術。動かなくても支障が少ない関節に行われる。指、手首、足首など。日常動作には不便さが出る

頸椎固定術
頸椎で炎症がおき亜脱臼や脱臼により神経が圧迫されると麻痺が生ずる。このずれを戻して頸椎を固定する手術。

その他の手術
変形の進んだ足指の関節を切り取って矯正する「関節切除術・形成術」、切れた腱をつないだり移植する「腱形成術」など。